Le procedure da evitare in radioterapia oncologica.
Anche in ambito di radioterapia oncologica c'è spazio per una rivisitazione delle procedure così come previsto dalle campagne Slow Medicine e Choosing Wisely. La prima fa parte delle iniziative “Fare di più non significa fare meglio”, a cui ha aderito anche l'Associazione italiana radioterapia oncologica (Airo), che ha stilato una lista di “pratiche a rischio di inappropriatezza di cui professionisti e pazienti dovrebbero parlare", simili alle "Top 5 list" di Choosing wisely ma basate sulla realtà clinico-sanitaria italiana. 1)Coinvolgere l'oncologo radioterapista fin dalla prima diagnosi della malattia. È necessario spesso l'impiego di più modalità terapeutiche integrate fra loro, e la radioterapia viene utilizzata nel 70 per cento circa delle neoplasie. Il mancato coinvolgimento dell'oncologo radioterapista nella definizione del programma terapeutico può causare errori riguardo la valutazione dei possibili effetti collaterali, la scelta della sequenza dei trattamenti e la definizione generale del programma radioterapico.
2)Evitare l'impiego di tecniche o apparecchiature radioterapiche “speciali” in assenza di un parere dell'oncologo radioterapista. Solo in casi particolari è necessario ricorrere a strumenti più costosi e complessi, disponibili peraltro in pochi centri.
3)Non utilizzare trattamenti radioterapici prolungati di fronte a un'aspettativa di vita ridotta o quando la finalità del trattamento è sintomatico-palliativa. L'uso prolungato di tali terapie riduce il tempo di vita disponibile al di fuori delle strutture sanitarie.
4)In caso di patologie articolari degenerative benigne, soprattutto se al di sotto dei 60 anni, non va effettuato alcun trattamento radioterapico. Per le patologie benigne il trattamento radioterapico va utilizzato soltanto di fronti a casi con gravissime problematiche funzionali.
5)Non eseguire Pet, Tc e scintigrafia ossea per la stadiazione del tumore della prostata, in pazienti candidati a trattamento radioterapico radicale, per i quali il rischio di metastasi è minimo.
Di seguito, invece, le 10 raccomandazioni espresse dagli esperti dell'American Society for Radiation Oncology (Astro) nell'ambito della campagna Choosing Wisely.
1) nelle donne con più di 50 anni affette da cancro mammario invasivo in stadio precoce, non iniziare una radioterapia dell'intera mammella senza prima aver considerato schemi di trattamento più brevi.
2) Discutere con il paziente la possibilità di una sorveglianza attiva in caso di tumore della prostata. Condividere le scelte consente di tener conto delle esigenze del paziente e di armonizzarle con l'opzione terapeutica che si ritiene la più idonea.
3) Non usare di routine schemi di frazionamento esteso (>10 frazioni) per la palliazione di metastasi ossee. Vari studi indicano un pari sollievo dal dolore dopo l’erogazione di 30 gray (Gy) in 10 frazioni, 20 Gy in 5 oppure 8 Gy in una sola frazione.
4) In caso di cancro alla prostata non consigliare di routine la terapia protonica al di fuori di un trial o di un registro clinico prospettico. Al momento le evidenze non sono sufficienti per stabilire un presunto vantaggio clinico rispetto ad altre forme già ampiamente testate di radioterapia.
5) Evitare un utilizzo di routine anche della radioterapia a modulazione di intensità (Imrt) per l'irradiazione della mammella intera come parte di una terapia conservativa. La tecnica garantisce vantaggi in caso di anatomia non usuale, ma non nell'uso routinario. Rispetto ai metodi tradizionali piani 2-D si è osservata una minore tossicità cutanea con le più moderne tecniche conformazionali (Crt) 3-D.
6) Evitare la terapia radiante dopo un'isterectomia in pazienti colpite da cancro endometriale con malattia a basso rischio. Le donne con un tumore dell'endometrio a basso rischio mostrano infatti una tendenza rara alla recidiva. Inoltre, alcuni studi dimostrano l'aumento degli effetti collaterali senza alcun beneficio in termini di sopravvivenza globale.
7) Nei pazienti che hanno subito una resezione di carcinoma polmonare non a piccole cellule (Nsclc) con margini negativi e malattia allo stadio N0-1, è preferibile evitare la radioterapia routinaria. Fra le alternative possibili, la sorveglianza, la chemioterapia e la radioterapia. Alcuni studi, inoltre, indicano l'aumento degli effetti collaterali senza benefici per la sopravvivenza libera da malattia o di sopravvivenza generale rispetto alla sorveglianza. I pazienti con margini positivi dopo l'intervento chirurgico possono beneficiare di radioterapia post-operatoria per migliorare il controllo locale indipendentemente dallo stato della loro malattia linfonodale.
8) Senza previa definizione degli obiettivi del trattamento con il paziente, meglio evitare una terapia radiante non curativa. Le cure palliative rappresentano un'efficace alternativa, da somministrare anche in concomitanza con le terapie anti-cancro. Un precoce intervento con le cure palliative può migliorare anche la sopravvivenza del paziente.
9) In donne che hanno affrontato una radioterapia in seguito a un intervento chirurgico conservativo della mammella, non prescrivere di routine mammografie di follow up più di una volta all'anno. Le mammografie annuali rappresentano la frequenza più appropriata per la sorveglianza delle pazienti affette da cancro al seno che hanno subito una chirurgia conservativa e radioterapia. Dopo la terapia radiante, le pazienti dovrebbero attendere 6-12 mesi prima di iniziare la sorveglianza mammografica annuale.
10) Per metastasi cerebrali limitate, non aggiungere di routine la radioterapia adiuvante dell'intero cervello alla radiochirurgia stereotassica. Alcuni studi indicano l'assenza di reali benefici in termini di sopravvivenza globale. Inoltre, l'aggiunta di una terapia radiante 'whole brain' (WBRT) è legata a una riduzione delle funzioni cognitive e della qualità di vita del paziente. I pazienti trattati con radiochirurgia per le metastasi cerebrali possono inoltre sviluppare metastasi in altre aree del cervello. La sorveglianza attiva e il ricorso alla terapia di salvataggio al momento della recidiva cerebrale consentono ai pazienti di beneficiare di una più alta qualità di vita.
Andrea Sperelli
