Ecografia e trasferimento dell’embrione
L’ecografia pelvica è un utilissimo mezzo per indagare la fisiologia ed eventuali patologie o disfunzioni dell’apparato genitale femminile. Viene riposta particolare attenzione ad alcuni organi come ovaie, utero e anche lo spazio fra utero e parete del retto. Si distinguono l’ecografia pelvica sovrapubica e l’ecografia transvaginale. Nel primo caso la sonda ecografica viene appoggiata a livello dell’addome, mentre nel secondo caso viene introdotta in vagina in modo da avere uno studio più accurato di utero e ovaie.
Nello studio dell’infertilità di coppia riveste un ruolo importante l’ecografia transvaginale in quanto permette un’indagine accurata sull’ovulazione e sulla follicologenesi (maturazione dei follicoli) oltre a una valutazione della riserva ovarica.
L’ecografia può essere utilizzata prima del trasferimento dell’embrione (embryo transfer, ET) per studiare l’aspetto e il contenuto della cavità endometriale, con lo scopo di individuare eventuali ostacoli per la riuscita di un ET corretto. L’ET è il trasferimento in utero o in tuba degli embrioniottenuti in laboratorio dopo inseminazione extracorporea (in vitro) degli ovociti. Il trasferimento embrionario si può classificare in base all’organo in cui sono trasferiti gli embrioni o in base alla via di accesso all’organo in cui sono trasferiti gli embrioni.
In base all’organo, il trasferimento embrionario si classifica in:
trasferimento embrionario intrauterino
trasferimento embrionario intratubarico.
In base alla via di accesso all’organo, invece, il trasferimento embrionario si classifica in:
trasferimento transvaginale transcervicale
trasferimento transvaginale transmiometriale
trasferimento embrionario transaddominale.
Attualmente l’ET intrauterino transvaginale transcervicale è quello più utilizzato in tutto il mondo. L’ET intrauterino transvaginale transmiometriale è stato proposto invece nei rari casi in cui l’ET intrauterino transvaginale transcervicale risultava molto difficile o impossibile da praticare. Infatti è stato utilizzato da pochi autori e le casistiche e i risultati riportati in letteratura sono limitati. Tale tecnica deve essere considerata sperimentale.
L’ET intratubarico può essere eseguito per via transaddominale utilizzando lalaparoscopia o per via transvaginale transcervicale sotto guida ecografica o utilizzando l’isteroscopia. Anche questa tecnica è stata utilizzata solo nei rari casi di ET intrauterino transvaginale transcervicale molto difficile o impossibile da praticare. La causa più importante dell’abbandono a partire dagli anni ’90 dell’ET intratubarico è stata la mancanza di studi riguardanti il confronto tra la sua efficacia e quella dell’ET intrauterino transvaginale transcervicale.
ET intrauterino transvaginale transcervicale
Durante l’ET il medico o l’embriologo devono evitare che gli embrioni vengano danneggiati in modo irreversibile dallo shock termico e/o biologico. Quindi, il loro compito è quello di eseguire l’ET nel modo meno traumatico e nel tempo più breve possibile. In genere l’ET viene eseguito nella stessa sala in cui è stato eseguito il prelievo ovocitario (PO). La donna assume la posizione ginecologica e l’infermiere strumentista prepara il tavolo e il campo operatori sterili. L’ET non richiede quasi mai l’impiego né di anestesia locale, o generale, né di sedo-analgesia né della profilassi antibiotica.
Il catetere per l’ET viene caricato dall’embriologo sotto cappa nella sala del laboratorio di procreazione medicalmente assistita (PMA) che, di solito, è comunicante con la sala in cui viene eseguito l’ET. In genere, l’embrione o gli embrioni sono aspirati all’interno del catetere in una colonna di terreno di coltura pari a circa 20 ul.
Tecniche
L’ET può essere eseguito senza controllo ecografico (ET “alla cieca”) o con controllo ecografico (ET ecoguidato).
L’ET “alla cieca” può essere eseguito secondo le seguenti modalità:
Clinical touch: inserimento del catetere guida sino a toccare delicatamente l’utero; retrazione dello stesso di 1-2 cm; inserimento del catetere contenente gli embrioni e trasferimento degli stessi in cavità uterina.
Trasfer a distanza fissa: inserimento del catetere contenente gli embrioni sino a una distanza fissa di 6 cm dall’orifizio uterino esterno e trasferimento degli embrioni in cavità uterina.
L’ET ecoguidato ha il vantaggio di definire con precisione il punto in cui trasferire gli embrioni e viene eseguito secondo la seguente modalità:
vescica piena o vuota
inserimento sotto controllo ecografico del catetere contenente gli embrioni in cavità sino a una distanza di 1 cm circa dal fondo dell’utero e trasferimento degli stessi
rimozione del catetere e suo rapido trasporto nel laboratorio di PMA
controllo microscopico del catetere nel laboratorio di PMA
Le variabili che possono influenzare la qualità dell’ET sono:
Esperienza del ginecologo-operatore.
Tipo di catetere utilizzato. I cateteri possono essere morbidi o rigidi. Recenti studi hanno riportato che i risultati ottenuti con i cateteri morbidi sono migliori di quelli ottenuti con i cateteri rigidi[1]
Tipo di tecnica utilizzata: dai dati della letteratura non sembra vi siano differenze nei risultati ottenuti con le suddette tecniche[2]
Nella pratica clinica attuale è il ginecologo-operatore che sceglie il tipo di catetere e la tecnica da utilizzare in base alla propria esperienza, alle opinioni personali, al rapporto costi-benefici e ad altre variabili soggettive e oggettive.
Paola Maccioni – Microcitemico, Servizio di Ginecologia, Cagliari
Bibliografia
Abou-Setta AM, Al-Inany HG, Mansour RT, et al. Soft versus firm embryo-transfer catheters for assisted reproduction: a system-atic review and meta-analysis. Hum Reprod 2005;20:3114-21.
Mansour RT, Aboulghar MA. Optimizing the embryo transfer technique.Hum Reprod 2002;17:1149-53.
